清除障碍

清除障碍是一种进食障碍，在 DSM-5 中归为其他特指喂养与进食障碍，表现为反复自我诱导呕吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠剂以影响体重或体型，且不存在暴食发作。

它在临床谱上位于神经性贪食与限制型神经性厌食之间，因为存在清除行为与体型体重过度评价，但缺乏定义贪食症的暴食发作，体重通常正常或仅轻度降低。

与神经性厌食和神经性贪食相比，本病研究不足，因此患病率、危险因素与治疗反应的许多估计来自社区队列与外推，而非专门的临床试验。

Terminology and classification

• DSM-5 将清除障碍置于其他特指喂养与进食障碍之下，该残余类别用于症状造成痛苦或功能损害、但不符合神经性厌食、神经性贪食或暴食障碍完整标准的情况。
• 核心行为标准为至少每周一次、持续三个月的反复清除，方式包括自我诱导呕吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠剂，且该行为不得仅发生于暴食发作期间。
• 认知标准为体型与体重对自我评价产生不当影响，这将本病与医学疾病或原发性精神病性、做作性障碍所致的呕吐区分开来。
• ICD-10 将其他进食障碍编码为 F50.8，ICD-11 以 6B82 表示其他特指喂养与进食障碍，因此两个系统均未为清除障碍提供独立编码，编码依赖残余类别。
• 它通过缺乏客观大量暴食发作而与神经性贪食区分，并通过缺乏显著低体重而与神经性厌食暴食-清除型区分，尽管体重可处于正常低值范围。
• 部分研究者主张清除障碍应成为独立诊断而非停留在其他特指类别，因为随访研究显示其症状持续、存在医学并发症并独立于神经性贪食而寻求治疗。

History

• 不伴暴食的清除行为在 Russell 1979 年论述之后的神经性贪食文献中已有描述，但此后二十年它被视为贪食症的变异型而非独立综合征。
• Keel 及其同事于 2005 年提出清除障碍的正式研究标准，并在 2005 至 2009 年间发表一系列社区与临床研究，从行为与结局层面将其与神经性贪食区分。
• 该诊断于 2013 年作为其他特指喂养与进食障碍下的示例进入 DSM-5，使其在临床实践中获得可编码的位置，但未获得完整诊断地位。
• Stice 及其同事于 2013 年报告，在一个 496 名年轻女性的社区队列中，3.4% 在 20 岁前符合清除障碍标准，该数字成为本病最常被引用的患病率估计之一。
• 2017 年发布的 NICE 指南 NG69 将清除障碍与其他特指进食障碍一并纳入服务规划，并推荐循证心理治疗而非疾病专门路径。
• 美国精神医学学会进食障碍实践指南于 2023 年更新，同样将清除障碍视为其他特指组的一部分，推荐心理治疗为一线照护、药物为辅助。

Epidemiology

• 已发表终生患病率估计为 1.1% 至 5.3%，这一宽泛范围反映抽样框架、访谈工具与清除频率阈值不同。
• Stice 的 496 名年轻女性社区队列发现 20 岁前累积患病率为 3.4%，这使清除障碍成为年轻成人中较常见的进食障碍之一。
• 起病高峰在青春期后期与成年早期，多数系列报告首发症状在 18 至 20 岁之间，但儿童病例与中年起病亦有报道。
• 在一项危险因素研究中，出现清除症状的参与者 77% 为女性，这与进食障碍整体的女性优势一致，但男性病例可能因较少披露清除行为而被低估。
• 人群研究显示，在某些社区样本中清除障碍至少与神经性贪食同样常见，而临床样本中神经性贪食远多，因为清除障碍较少被诊断。
• 本病在高收入国家有报告，数据最强的是北美、欧洲与澳大利亚，而低收入与中等收入地区因进食障碍服务与监测有限而数据稀少。
• 绝对死亡率较低但具有临床意义，一项对清除障碍患者 11 例死亡的回溯综述将五例归因于本病本身、六例归因于自杀，突显该群体的精神科严重性。
• 患清除障碍的儿童与青少年报告的健康相关生活质量低于健康同龄人，即使清除频率不高，学校、社交与家庭领域的功能损害仍持续存在。

Pathophysiology

• 主要心理学模型为饮食限制理论，即对体型与体重的过度评价导致僵化进食规则，即使没有客观暴食，清除也被用于补偿自认为违反规则的行为。
• 体重抑制指既往最高体重与当前体重之差，可预测清除行为的持续，抑制程度越大与更强的饮食限制及更慢性病程相关。
• 负性紧迫感指痛苦时冲动行事的倾向，在清除障碍中升高，可能解释为何患者在人际压力或体象触发后以清除作为快速情绪调节策略。
• 神经生物学研究提示 5-羟色胺能与多巴胺能信号、前额叶与纹状体奖赏环路及内感受紊乱，但尚无生物标志物被验证用于诊断或治疗选择。
• 胃饥饿素、瘦素、肽 YY 与胆囊收缩素等肠道激素在进食障碍中发生改变，可能促成饱腹感异常与清除启动，但针对清除障碍本身的研究稀少且不一致。
• 反复呕吐与泻药滥用造成电解质丢失、容量不足与酸碱紊乱，这些外周后果可加重疲劳、头晕与心悸，而患者常将其误归因于食物或体重。

Clinical features

• 核心行为为进食后反复清除，最常见为自我诱导呕吐，患者也可能使用泻药、利尿剂、灌肠剂、食欲抑制剂或过度运动控制体重。
• 患者通常报告在正常或少量进食后被迫清除，对行为感到羞耻并保密，常在进食后立即安排如厕。
• 反复呕吐的体征包括指关节胼胝或瘢痕构成的 Russell 征、牙釉质侵蚀、腮腺肿胀、结膜下出血与慢性咽痛。
• 胃肠道表现包括烧心、反流、食管炎以及罕见的食管破裂，泻药滥用则引起腹绞痛、腹泻与排便依赖泻药。
• 低钾血症、低氯血症与代谢性碱中毒等电解质紊乱可引起乏力、痉挛、心律失常与癫痫发作，脱水可导致肾前性肾损伤。
• 精神科共病常见，包括抑郁、焦虑障碍、强迫症状、自伤与自杀意念，而体重通常正常，这可延误临床识别。

Diagnosis

• 诊断基于临床，要求至少每周一次、持续三个月的反复清除，体型与体重的不当影响，缺乏暴食发作，且症状不能由其他医学或精神疾病更好解释。
• 进食障碍检查等结构化进食障碍访谈是量化清除频率、限制、体型与体重担忧以及缺乏客观暴食发作的参考标准。
• SCOFF 问卷等筛查工具可在基层医疗中提示可能病例，但不能区分清除障碍与神经性贪食，必须继以诊断性访谈。
• 实验室评估包括电解质、镁、磷、肾功能、血糖，呕吐严重时行心电图以检出低钾血症所致的 QT 延长与心律失常风险。
• 鉴别诊断包括神经性贪食、神经性厌食暴食-清除型、回避限制性食物摄入障碍、反刍障碍、周期性呕吐综合征、胃轻瘫以及为控制体重而滥用泻药。
• 诊断前应排除妊娠、胃肠道梗阻、颅内病变与药物作用等继发性呕吐原因，口腔检查有助于记录牙釉质侵蚀。

Management

• 照护为多学科模式，结合营养康复、心理治疗、医学监测与口腔照护，治疗强度由医学稳定性、清除频率与精神科风险决定。
• 进食障碍强化认知行为治疗是支持证据最多的心理治疗，在约 20 次会谈中针对体型体重过度评价、饮食限制、情绪不耐受与清除触发因素。
• 人际心理治疗以及针对青少年的家庭治疗是合理替代方案，辩证行为治疗可能帮助清除由情绪失调与自伤驱动的患者。
• 尚无药物获批专门用于清除障碍，氟西汀等选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂依据神经性贪食的证据超说明书使用，并需监测 5-羟色胺能不良反应。
• 电解质与容量补充、避免使用止吐药以及处理心律失常或肾损伤是医学重点，严重低钾血症、晕厥、呕血或快速体重下降时需住院。
• 口腔照护包括氟化物应用、脱敏牙膏与侵蚀的修复治疗，而避免呕吐后立即刷牙等行为建议可减少进一步牙釉质丢失。
• 复发预防针对高危情境、体象触发、体重抑制与共病情绪或焦虑障碍，出院后应继续定期称重与症状监测。
• 预后不一，许多患者在心理治疗后改善，但相当一部分呈慢性病程，11 例死亡的综述提示整个照护过程中都必须评估自杀风险。

Research and controversies

• 清除障碍应成为独立诊断还是保留在其他特指喂养与进食障碍之内是核心分类学争议，答案取决于是否存在独特病程、治疗反应与神经生物学的证据。
• 比较清除障碍与神经性贪食的研究发现两者在暴食频率、冲动性、体重史与医学并发症上存在差异，但治疗反应重叠提示跨诊断路径可能比诊断界限更有用。
• 体重抑制与症状时序是活跃研究领域，Stice 及其同事 2020 与 2021 年的前瞻性工作提示节食与体重下降先于清除出现并预测其持续，而不仅是伴随现象。
• 男性清除障碍、中年清除与非西方人群中的清除在研究中的代表性不足，因此现有描述可能无法推广至披露与求治行为不同的群体。
• 数字干预包括指导式自助与基于应用程序的认知行为治疗正作为可扩展方案接受测试，但尚无试验有足够把握度显示其对清除障碍不劣于治疗师实施的治疗。