HIV 相关瘙痒性丘疹性皮疹

HIV 病瘙痒性丘疹性皮疹是一种发生于 HIV 感染者的慢性瘙痒性丘疹与脓疱疹性皮肤病，特征为对称分布于前臂伸侧、手背、躯干与面部的皮损，而手掌与足底不受累。

诊断要求不存在其他可定义的瘙痒原因，因此在将皮疹归因于 HIV 本身之前，必须排除疥疮、药疹、湿疹、银屑病与嗜酸性毛囊炎。

本病在资源有限地区与晚期免疫抑制者中最常见，尽管不危及生命，但剧烈瘙痒、外观损害与睡眠丧失显著降低生活质量。

Terminology and classification

• 该皮疹又称 HIV 瘙痒性丘疹性皮疹、HIV 相关瘙痒性丘疹性皮疹或 HIV 瘙痒症，皮肤病学与 HIV 文献中使用缩写 PPE。
• 它被归类为 HIV 相关炎症性皮肤病而非感染性皮肤病，因为未一致发现单一病原体，且皮损对免疫重建与抗炎治疗有反应。
• 本病与 HIV 嗜酸性毛囊炎的界限存在争议，因为两者均显示富含嗜酸性粒细胞的毛囊周围炎症与瘙痒，许多作者认为 PPE 属于同一临床病理谱。
• ICD-11 以基础标识符 376749824 收录本病，UMLS 赋予 CL936527 与 CL1410786，Wikidata 使用 Q7253117，而 ICD-10 没有专门编码，病例通常编码于 L73.8 或 B23.8。
• 主要命名鉴别对象为疥疮、嗜酸性毛囊炎、药疹、妊娠瘙痒性丘疹性皮疹、结节性痒疹、银屑病与脂溢性皮炎，各自由病史、分布与组织学区分。
• 本病有别于 HIV 相关皮肤干燥症与免疫重建炎症综合征，尽管两者可共存，且均可在启动抗逆转录病毒治疗后加重瘙痒。

History

• HIV 流行最初十年即已认识到瘙痒性丘疹性皮疹，当时非洲与美洲的皮肤科医生描述了晚期免疫抑制患者中剧烈瘙痒的丘疹。
• Hevia 及其同事于 1991 年报告了一系列伴瘙痒性丘疹与嗜酸性毛囊炎的 HIV 感染者，有助于将本病与疥疮及药物反应区分。
• Pardo 及其同事于 1992 年报告紫外线 B 光疗使八名接受治疗的患者中七名皮损消退，这是最早的有效治疗对照观察之一。
• Boonchai 及其同事于 1999 年证明该皮疹与低 CD4 计数相关，支持其为晚期 HIV 疾病标志而非独立感染的观点。
• Resneck 及其同事于 2004 年描述了乌干达该皮疹的负担，记录了其在门诊的高频率及与瘙痒相关睡眠丧失和继发感染的关联。
• 2004 年以后抗逆转录病毒治疗的推广在覆盖广泛的规划中降低了该皮疹发病率，但免疫重建炎症综合征产生了新的一类患者，其瘙痒在治疗开始后不久加重。
• 2021 年世界卫生组织 HIV 合并指南与 2023 年美国 HIV 治疗指南现将本病视为评估依从性、CD4 恢复与替代诊断的理由，而非特定药物方案的指征。

Epidemiology

• 已报告患病率因地区而异，约占 HIV 感染者的 12% 至 46%，最高数字见于撒哈拉以南非洲、海地以及巴西与印度的部分地区。
• 多达 46% 的 HIV 感染者在病程中某一时点可出现该皮疹，在抗逆转录病毒治疗覆盖有限的环境中，它是就诊皮肤科最常见的原因之一。
• CD4 计数低于每微升 200 个细胞时风险约增加三倍，而在 CD4 计数保持良好且有效治疗下病毒载量受抑制者中本病少见。
• HIV 感染儿童可出现相同皮疹，在儿科队列中与生长迟缓、缺课及抓痕继发细菌感染相关。
• 本病在热带与资源有限地区更常见，这可能反映环境节肢动物暴露、HIV 诊断延迟与抗逆转录病毒治疗可及性有限，而非直接气候效应。
• 多数队列中性别分布大致相等，尽管部分门诊报告女性优势，这可能反映求医行为差异而非生物学易感性。
• 持续病毒抑制后发病率下降，但该皮疹仍是免疫恢复不良的标志，在晚启动治疗或中断治疗者中比例过高。
• 由于诊断基于临床且无特异性实验室检查，报告率取决于排除疥疮、药物反应与湿疹的积极程度，研究间比较应谨慎解读。

Pathophysiology

• 该皮疹被认为反映 HIV 驱动的免疫失调而非皮肤直接病毒感染，因为皮损组织中未一致发现 HIV 抗原与病毒颗粒。
• 晚期 HIV 疾病与向 2 型辅助 T 细胞反应偏移、嗜酸性粒细胞增多、IgE 升高及趋化因子表达改变相关，这些均促进嗜酸性粒细胞募集至毛囊周围与血管周围真皮。
• 组织学通常显示富含嗜酸性粒细胞的血管周围与毛囊周围浸润，伴 CD8 阳性 T 细胞与不同程度的毛囊上皮损伤，但这些发现与嗜酸性毛囊炎重叠，并非特征性。
• 节肢动物叮咬、蠕形螨定植与皮肤屏障功能受损被认为是触发因素，部分患者使用氯菊酯或伊维菌素后改善，支持环境或螨相关因素在部分患者中的作用。
• 搔抓与抓痕进一步破坏屏障、促进继发细菌感染并可产生苔藓样变、色素沉着与瘢痕，因此瘙痒本身成为慢性皮肤改变的驱动因素。
• 免疫重建炎症综合征可在抗逆转录病毒治疗开始后揭露或加重该皮疹，因为恢复的 CD4 反应对先前在严重免疫抑制下耐受的皮肤抗原产生反应。

Clinical features

• 剧烈瘙痒是主要症状且常先于可见皮疹出现，患者描述搔抓至出血、睡眠丧失以及工作或学习时难以集中。
• 皮损为小的红斑性丘疹与脓疱，有时伴抓痕或结痂，对称分布于前臂伸侧、手背、躯干与面部，手掌与足底相对不受累。
• 慢性搔抓产生苔藓样变、炎症后色素沉着与瘢痕，在深色皮肤中色素改变可比原发丘疹更令人困扰。
• 继发细菌感染表现为脓疱疮样结痂、压痛、淋巴结肿大，偶有蜂窝织炎，在儿童与医疗可及性差者中更常见。
• 面部与躯干受累可造成外观损害，并与污名、社交退缩及 HIV 照护依从性下降相关，因此每次就诊均应评估心理社会影响。
• 全身检查应寻找晚期 HIV 疾病体征，如口腔念珠菌病、体重下降、全身淋巴结肿大与其他机会性感染，因为该皮疹是免疫抑制的标志。

Diagnosis

• 诊断基于临床，要求有明确 HIV 感染、特征性对称性丘疹伴剧烈瘙痒，并通过病史、体格检查与针对性检测排除其他瘙痒原因。
• 存在隧道、指蹼受累或家庭成员瘙痒时应行皮肤刮片与显微镜检查疥螨，刮片阴性但仍高度怀疑时经验性使用氯菊酯是合理的。
• 活检非常规必需，但在诊断不确定、皮损不典型或需排除嗜酸性毛囊炎、药疹或皮肤淋巴瘤时有帮助。
• 评估应包括 CD4 计数、HIV 病毒载量、依从性病史与完整用药回顾，因为低 CD4、病毒学失败与药物过敏均会改变鉴别诊断与处理方案。
• 鉴别诊断包括疥疮、嗜酸性毛囊炎、药疹、结节性痒疹、银屑病、脂溢性皮炎、皮肤干燥症、昆虫叮咬，以及在流行区的盘尾丝虫病与其他丝虫感染。
• 对抗逆转录病毒治疗的反应本身具有诊断信息价值，因为 CD4 计数改善与病毒抑制伴随皮疹消退支持本病的 HIV 相关性质。

Management

• 优化抗逆转录病毒治疗是治疗基础，因为持久病毒抑制与 CD4 恢复比任何皮肤导向治疗都更能降低皮疹频率与严重程度。
• 倍他米松戊酸酯或糠酸莫米松等外用糖皮质激素可减轻炎症与瘙痒，应短期使用并注意皮肤萎缩，尤其在面部。
• 西替利嗪或氯雷他定等口服抗组胺药用于症状缓解，镇静性抗组胺药可能改善睡眠，但需工作或驾驶者应避免日间使用。
• 润肤剂与屏障修复可减轻皮肤干燥与搔抓，应建议患者剪短指甲、避免热水淋浴并使用温和清洁剂以减少屏障损伤。
• 紫外线 B 光疗对部分患者有效，1992 年报告八名接受治疗者中七名皮损消退，但可及性、费用与累积暴露的皮肤癌风险限制其使用。
• 怀疑节肢动物叮咬或蠕形螨时可尝试氯菊酯或伊维菌素，确诊疥疮时应治疗家庭成员以防止再感染。
• 继发细菌感染需根据严重程度与当地耐药模式选择外用或口服抗生素，广泛蜂窝织炎或全身症状需紧急医学评估。
• 免疫重建炎症综合征应通过继续抗逆转录病毒治疗、处理潜在触发因素与使用抗炎治疗管理，反应严重或迁延时应请专科会诊。

Research and controversies

• PPE 与 HIV 嗜酸性毛囊炎是一种疾病还是两种尚未解决，答案影响试验设计，因为研究可能以不同名称纳入重叠人群。
• 蠕形螨、节肢动物叮咬与环境暴露的作用得到抗寄生虫治疗部分有效的支持，但缺乏一致微生物学证据，对照研究未显示任何病原体引起该皮疹。
• 区分 PPE 与湿疹、药疹及疥疮的生物标志物尚缺乏，经过验证的严重程度评分将改善临床试验与资源有限门诊的常规监测。
• 光疗的最佳时机与疗程、外用钙调神经磷酸酶抑制剂的作用以及早期启动抗逆转录病毒治疗预防皮疹的获益均不确定，需要前瞻性研究。
• HIV 相关瘙痒的患者报告结局指标尚不成熟，在未来试验中纳入瘙痒、睡眠、污名与依从性将捕捉对患者最重要的结局。