推定性眼组织胞浆菌病综合征
推定性眼组织胞浆菌病综合征是一种脉络膜视网膜疾病，以生活在或旅行至荚膜组织胞浆菌流行地区的人群中出现小的周边萎缩性瘢痕、视乳头周围萎缩和黄斑区脉络膜新生血管为特征。
推定这一形容词反映了一个事实：诊断是根据特征性眼底表现和暴露史推断的，因为几乎无法从眼部培养出该真菌。
大多数受累者无症状并保持良好视力，但少数发生脉络膜新生血管，若不治疗可导致突发视物变形、暗点和永久性中心视力丧失。
Terminology and classification
- 推定性眼组织胞浆菌病综合征归类于炎症性脉络膜视网膜疾病，尽管其感染性与免疫介导性质仍存在争议。
- 临床三联征包括多发性小的圆形凿孔状周边萎缩性瘢痕（称为组织胞浆菌斑）、视乳头周围萎缩以及通常为脉络膜新生血管的黄斑病变。
- 该病与活动性播散性或肺组织胞浆菌病不同，后者需要抗真菌治疗，并通过培养、抗原检测或血清学诊断。
- ICD-10-CM 以前为组织胞浆菌性视网膜炎提供单一编码 115.92，但该编码已废止，眼科医生现在报告组织胞浆菌病的 B39.9 以及归类于他处的脉络膜视网膜疾病的 H32。
- Wikidata 将该实体映射到 Q81430268，眼组织胞浆菌病综合征这一术语在美国和英国文献中可互换使用。
- 一些作者认为该综合征属于多灶性脉络膜炎谱系而非独立疾病，这一争议影响编码、试验设计和患病率数据的解读。
History
- Woods 与 Wahlen 于1959年提出推定性眼组织胞浆菌病的概念，将流行地区居民的特征性脉络膜瘢痕与既往常为亚临床的组织胞浆菌感染联系起来。
- 在1960年代和1970年代，荧光素血管造影使临床医生能够将非活动性组织胞浆菌斑与活动性脉络膜新生血管区分开来，并记录渗漏。
- 1960年代和1970年代在俄亥俄河和密西西比河流域进行的人群调查发现组织胞浆菌素皮试阳性率很高，并确立了该病的地理分布。
- 1990年代引入的吲哚菁绿血管造影改善了对荧光素血管造影不可见的隐匿性脉络膜新生血管膜的检测。
- 2000年代采用的相干光断层扫描改变了治疗和未治疗眼中视网膜下液、视网膜内液和黄斑纤维化的监测。
- 抗 VEGF 时代始于2006年，当时玻璃体内雷珠单抗以及随后的阿柏西普和贝伐珠单抗被证明可减少渗漏并改善或稳定组织胞浆菌病相关脉络膜新生血管的视力。
Epidemiology
- 该综合征最常报告于美国俄亥俄河和密西西比河流域，包括密苏里、伊利诺伊、印第安纳、肯塔基、田纳西、阿肯色和俄亥俄的部分地区。
- 这些流行地区的组织胞浆菌素皮试调查发现成人阳性率超过80%，表明既往广泛暴露于该真菌。
- 典型的周边组织胞浆菌斑远不如皮试阳性常见，流行社区调查在大约1%至5%的成人中发现了这些斑。
- 大多数有组织胞浆菌斑的人从不会发生脉络膜新生血管，发生比例估计为少数，尽管门诊研究和人群研究之间的估计差异很大。
- 脉络膜新生血管通常在20至50岁之间出现，即初次暴露后数十年，两性受累大致相等。
- 发生脉络膜新生血管的患者中双侧受累常见，对侧眼需要终身监测，因为数年后可能出现第二个病灶。
- 该综合征也报告于墨西哥、中美洲和南美洲、非洲部分地区以及亚洲，但在不常规进行组织胞浆菌素检测的地方认识不足。
- 由于诊断是临床性的并使用两个独立的 ICD-10-CM 编码，行政数据集低估发病率，无法可靠追踪时间趋势。
Pathophysiology
- 主流模型认为，吸入的荚膜组织胞浆菌酵母在短暂真菌血症期间经血行播散，在脉络膜留下抗原碎片，在那里迟发型超敏反应产生小的肉芽肿性病变。
- 这些病变愈合为临床上识别为组织胞浆菌斑的凿孔状萎缩性瘢痕，视神经乳头附近类似的炎症产生视乳头周围萎缩。
- 当慢性低度炎症和 Bruch 膜破坏使异常血管在视网膜下生长时，即发生脉络膜新生血管，血管内皮生长因子驱动这一过程。
- 玻璃体保持清澈，无前节炎症，这是将该综合征与结节病、结核和弓形虫病区分开的关键点。
- 在大多数病例中无法从房水或玻璃体标本中回收真菌，因此该病被视为感染后免疫后遗症而非慢性活动性感染。
- 与 HLA-DR2 和 DRB104 的关联报告提示宿主免疫遗传因素影响哪些暴露个体发生临床显著病变，但这些关联在不同人群中并不一致。
Clinical features
- 大多数患者完全无症状，特征性瘢痕是在常规眼底检查或因其他眼科疾病筛查时发现的。
- 当发生脉络膜新生血管时，患者报告突发中心性视物变形、阳性暗点、阅读视力下降或直线扭曲。
- 眼底检查显示中周部散布多个小的圆形黄白色或色素性萎缩斑，常伴色素晕，以及视盘周围的视乳头周围萎缩。
- 黄斑病变表现为灰绿色视网膜下膜，常伴视网膜下液、视网膜下出血，晚期形成盘状瘢痕。
- 前节和玻璃体安静，无玻璃体炎，这有助于将该综合征与产生类似脉络膜视网膜瘢痕的葡萄膜炎性疾病区分。
- 并发症包括复发性或持续性脉络膜新生血管、盘状瘢痕、中心视力丧失，以及少数患者对侧眼发生病灶。
Diagnosis
- 诊断是临床性的，需要特征性眼底发现、流行地区居住或旅行史以及排除多灶性脉络膜视网膜瘢痕的其他原因。
- 荧光素血管造影显示非活动性瘢痕早期低荧光和晚期染色，而活动性脉络膜新生血管显示早期强荧光并渗漏至视网膜下间隙。
- 相干光断层扫描对于检测视网膜下液、视网膜内液、色素上皮脱离以及监测治疗反应至关重要。
- 当诊断不确定时，吲哚菁绿血管造影可揭示隐匿性新生血管膜并帮助将该综合征与其他炎症性脉络膜视网膜病区分。
- 在推定性眼组织胞浆菌病综合征中，血清学、抗原检测和培养通常阴性或无帮助，阳性结果提示活动性疾病而非推定性疾病。
- 鉴别诊断包括伴全葡萄膜炎的多灶性脉络膜炎、结节病、结核性脉络膜炎、弓形虫病、年龄相关性黄斑变性、近视性脉络膜新生血管和血管纹。
- 美国眼科学会脉络膜新生血管优选实践模式以及 NICE 技术评估 TA155 提供了许多中心用于检查和治疗新生血管性黄斑疾病的框架。
Management
- 无症状的组织胞浆菌斑和视乳头周围萎缩不需要治疗，仅需用广角眼底照相和相干光断层扫描进行基线记录。
- 活动性黄斑脉络膜新生血管使用玻璃体内抗 VEGF 药物治疗，最常用雷珠单抗、阿柏西普或贝伐珠单抗，采用负荷注射后治疗并延长或按需方案。
- 维替泊芬光动力疗法是选定病灶的替代方案，特别是具有小典型成分或对抗 VEGF 注射反应不佳的病灶。
- 对于小的、边界清楚的黄斑外新生血管膜可考虑局灶激光光凝，但不适用于中心凹下或旁中心凹病灶，因为它破坏中心视网膜。
- 玻璃体内皮质类固醇如曲安奈德偶尔用作持续性炎症的辅助治疗，但存在白内障、眼压升高和感染风险。
- 不指示全身抗真菌药物，因为该病是感染后免疫过程，没有证据表明眼内存在活动性真菌复制。
- 单侧脉络膜新生血管患者需要对侧眼终身监测，包括居家 Amsler 方格测试和定期相干光断层扫描，以发现早期无症状病灶。
- 抗 VEGF 治疗显著改善了视力预后，许多治疗眼维持或恢复阅读视力，尽管复发和盘状瘢痕仍在相当一部分患者中导致长期损害。
Research and controversies
- 经过六十余年的研究，荚膜组织胞浆菌究竟是该综合征的真正病因，还是仅仅是易感宿主暴露的标志，仍未解决。
- 一项关于 MICA 基因的研究未发现与推定性眼组织胞浆菌病综合征的关联，削弱了先前认为主要组织相容性复合体变异解释易感性的观点。
- 该综合征与伴全葡萄膜炎的多灶性脉络膜炎之间的界限存在争议，一些作者提出许多被标记为推定性眼组织胞浆菌病的病例更适合归类为特发性多灶性脉络膜炎。
- 组织胞浆菌病相关脉络膜新生血管的最佳抗 VEGF 药物、给药间隔和治疗持续时间尚未在专门的随机试验中测试，因此实践是从新生血管性年龄相关性黄斑变性推断的。
- 暴露、诊断阈值和编码实践的地理差异使发病率和结局的国际比较变得困难，需要前瞻性人群登记系统。