性交后出血

性交后出血指性交过程中或其后立即出现的阴道点滴出血或流血，与月经周期无关，是基层妇科最常见的就诊症状之一。

多数病例由宫颈外翻、宫颈息肉或宫颈炎等良性原因引起，但该症状的重要性在于约九分之一宫颈癌患者以其为首发主诉，因此评估必须包括窥器检查，不能只作安抚。

Terminology and classification

• 标准英文术语为性交后出血（postcoital bleeding，缩写 PCB），英国与世卫组织的编码体系另用较窄的名称「性交后及接触性出血」，指性交或器械接触诱发的出血。
• ICD-10 将该症状置于 N93.0「性交后及接触性出血」，属于 N93 其他异常子宫与阴道出血区块，并与用于其他特指原因的残余类目 N93.8 相区分。
• ICD-11 2025-01 版在非月经性出血组内赋予 GA21.0「性交后或接触性出血」，引用该码时应注明发布版，因为世卫组织按滚动周期更新线性化版本。
• 互操作锚点包括该症状的 MONDO:0006490、性交后阴道出血的 HPO:0034264、MedGen C5676839 与 UMLS C5676839，Wikidata Q48834766 汇集了通往其他本体的交叉引用。
• 较早的英美文献将宫颈外口红色而易碎的柱状上皮称为「宫颈糜烂」，现代术语宫颈外翻或柱状上皮异位标志着从疾病标签向生理描述的刻意转变。
• 性交后出血被登记为症状或临床发现而非独立疾病实体，因此其分类依据是宫颈炎、息肉、萎缩或癌等致病病变，而非出血本身。
• 它必须与绝经后出血和经间期出血相区分：绝经后出血的癌症风险与诊断路径不同，而经间期出血并非由性交诱发。

History

• Hans Hinselmann 于 1925 年描述阴道镜检查，开创了宫颈的活体放大观察，后来成为检查出血性或异常宫颈的标准手段。
• George Papanicolaou 于 1928 年报告阴道涂片技术，1943 年与 Traut 出版专著，使宫颈细胞学成为针对最常引起性交后出血之病变的人群筛查工具。
• 二十世纪大部分时间里，柱状上皮异位被当作糜烂而常规电灼，后来研究证明该外观是对雌激素的正常反应、且消融并不降低癌症风险，这一做法遂被废弃。
• 自二十世纪七十年代末起，Harald zur Hausen 及其同事提出人乳头瘤病毒致癌，1983 年克隆出 HPV16、1984 年克隆出 HPV18，并因此获得 2008 年诺贝尔奖。
• 首个预防性疫苗 Gardasil 于 2006 年获美国食品药品监督管理局批准，Cervarix 于 2009 年获批，使性交后出血的诊疗重心转向对致病感染的预防。
• 英格兰于 2019 年将宫颈筛查转为人乳头瘤病毒初筛，世卫组织于 2020 年启动以 90-70-90 为目标的消除战略，二者都改变了年轻女性性交后出血的分诊方式。

Epidemiology

• 2014 年的一项系统综述估计，性交后出血影响 0.7% 至 9.0% 的育龄女性，这一区间反映了定义、回忆偏差与研究人群年龄结构的差异。
• 英国基层指南称约十分之一女性一生中会经历该症状，苏格兰妇科指南则指出 20 至 24 岁女性中约 13% 在任一年份出现该症状。
• 性交后出血后发生宫颈癌的绝对风险随年龄上升：20 至 24 岁约为 1/44,000，25 至 34 岁为 1/5,600，35 至 44 岁为 1/2,800，45 至 54 岁为 1/2,400。
• 在行阴道镜与活检的女性中，7% 至 10% 的性交后出血者发现宫颈上皮内瘤变，而浸润性宫颈癌、阴道癌或子宫内膜癌低于 1%。
• 约 11% 的宫颈癌女性以性交后出血为首发主诉，且这些患者确诊时的分期常高于筛查发现者。
• 全球负担仍然沉重，GLOBOCAN 估计 2020 年新增宫颈癌约 604,000 例、死亡约 342,000 例，其中多数发生在筛查覆盖不完整的低中收入国家。
• 病例构成以良性原因为主：宫颈息肉见于约 4% 的妇科就诊者，多见于四十至五十多岁的经产妇，而宫颈外翻在妊娠与口服避孕药使用期间常见。
• 具名监测来源包括每年公布覆盖率与细胞学结果的英国国民保健署宫颈筛查项目、提供各国发病与死亡估计的 GLOBOCAN，以及 2017 年考察该症状女性合并症的台湾全民健保队列。

Pathophysiology

• 宫颈外翻使单层分泌黏液的柱状上皮暴露于阴道环境，该上皮脆弱，性交时宫颈受到摩擦即容易出血。
• 宫颈息肉是宫颈管内间质被上皮覆盖的良性增生，血供丰富，其薄壁血管在息肉受创时破裂出血。
• 由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、阴道毛滴虫、细菌性阴道病或生殖支原体引起的感染性宫颈炎造成黏膜发炎脆弱，接触即出血。
• 低雌激素状态下的阴道与宫颈萎缩使上皮变薄、糖原耗竭，组织失去保护层而出现点状出血并易受创伤，这是绝经后的主要机制。
• 宫颈癌与子宫内膜癌以脆弱的肿瘤组织和异常新生血管取代正常上皮，外生性病变表面易碎，轻微机械接触即可出血。
• 性交、异物、宫内节育器或生殖道手术造成的创伤可直接破坏黏膜，而抗凝或抗血小板治疗会放大即使轻微病变的出血。

Clinical features

• 多数女性描述为性交后少量点滴出血，沾染手纸或内裤，但明显流血、血块或持续数小时的出血提示病变较大或血供更丰富。
• 伴随的阴道分泌物、性交痛、盆腔痛或性交后疼痛提示感染、萎缩或结构性疾病，而非单纯机械性原因。
• 在绝经后女性中，同一症状使萎缩性阴道炎与子宫内膜癌或宫颈癌的概率上升，因此年龄是初诊时最有用的鉴别因素。
• 妊娠期与使用复方口服避孕药时的高雌激素状态使宫颈外翻增大，而宫内节育器可因局部子宫内膜刺激导致接触性出血。
• 具名并发症包括反复失血所致缺铁性贫血、未治疗宫颈炎后上行性盆腔炎、漏诊的宫颈癌或子宫内膜癌，以及显著的恶性肿瘤焦虑。
• 必须紧急评估的警示信号包括可见宫颈病变、持续四周以上的出血、45 岁及以上女性出血、人乳头瘤病毒检测阳性、不明原因体重下降或妇科肿瘤家族史。

Diagnosis

• 评估始于聚焦病史，涵盖时间、出血量、诱因、避孕、绝经状态、既往细胞学与人乳头瘤病毒结果，随后行宫颈与阴道的窥器检查。
• 窥器检查是关键步骤，因为多数宫颈癌肉眼可见；当宫颈外观异常或出血持续时，既往正常涂片不能成为延迟转诊的理由。
• 对达到筛查年龄的女性行宫颈细胞学与高危人乳头瘤病毒检测，病毒阳性或细胞学异常者转阴道镜并对醋酸白或血管异常处定向活检。
• 存在分泌物或宫颈炎时行沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、阴道毛滴虫与生殖支原体的核酸扩增检测，因为治疗感染既能消除出血又能预防盆腔炎。
• 育龄女性常规行妊娠试验；当宫颈正常或症状提示上生殖道病变时，用经阴道超声评估子宫、子宫内膜厚度与附件。
• 绝经后出血时，经阴道超声示子宫内膜厚度超过 4 毫米即触发子宫内膜取样，通常用 Pipelle 活检或宫腔镜，因为单纯萎缩不能排除癌变。
• 核心鉴别诊断包括宫颈癌、子宫内膜癌、感染性宫颈炎、宫颈息肉、阴道萎缩、阴道创伤、出血性疾病与抗凝药使用，各自通过检查、影像或实验室检测区分。
• NICE NG12 指南（2015 年首发并历经更新）与 2023 年更新的英国国民保健署宫颈筛查项目指南均要求，只要宫颈外观可疑，无论年龄或涂片史，都应在两周内紧急转诊。

Management

• 处理以病因为导向，因此检查后的首要判断是出血来自可见宫颈病变、感染、萎缩、息肉还是宫腔。
• 宫颈息肉可在窥器检查时以扭转或电切摘除，标本送病理，因为少数病例隐藏恶性病变。
• 无症状宫颈外翻无需治疗；当分泌物或出血造成困扰时，可在细胞学与人乳头瘤病毒检测排除肿瘤后行消融或切除。
• 拟诊宫颈炎按 2021 年美国疾控中心性传播感染指南经验性治疗，即头孢曲松 500 毫克单次肌注加多西环素 100 毫克口服每日两次共七天。
• 萎缩性出血对阴道雌二醇乳膏或片剂有反应，雌激素禁忌时改用非激素保湿剂，若出血持续超过四周则重新评估。
• 宫颈癌按 2018 年 FIGO 分期系统分期，依期别行宫颈锥切、根治性子宫切除或放化疗；子宫内膜癌则行子宫切除加双侧输卵管卵巢切除与分期手术。
• 预后取决于病因，约 60% 的不明原因病例在六个月内缓解，而宫颈癌总体五年相对生存率约 67%，并随分期进展明显下降。
• 预防包括在暴露前为女孩接种人乳头瘤病毒疫苗、按推荐年龄定期宫颈筛查、使用安全套及及时治疗宫颈炎，这些措施都减少以性交后出血为表现的病变。

Research and controversies

• 2019 年对 14 个高收入国家的更新荟萃分析发现，接种后五至八年内，13 至 19 岁女孩的人乳头瘤病毒患病率下降 83%，20 至 24 岁女性下降 66%，这应减少病毒驱动的性交后出血。
• 世卫组织 2021 年认可的自行采样人乳头瘤病毒检测正在扩大，以覆盖不接受门诊筛查的女性，可能缩短仅有性交后点滴出血者的诊断延迟。
• 自动视觉评估与人工智能辅助阴道镜正在前瞻性评估中，用于在缺乏专业阴道镜医师的低资源环境提高宫颈癌前病变检出。
• 热消融与大环切除正在随机试验中比较用于宫颈癌前病变治疗，因为消融更便宜且易于实施，但无法提供病理标本。
• 世卫组织 2020 年消除战略设定到 2030 年疫苗接种、筛查与治疗达到 90-70-90 目标，模型提示实现目标可避免数百万宫颈癌死亡，这是减少恶性病变所致性交后出血的主要长期路径。