输精管切除术后疼痛综合征

输精管切除术后疼痛综合征指输精管切除术后持续至少三个月并影响日常活动的慢性阴囊或睾丸疼痛，可在术后立即出现，也可在数月至数年后才发生。

它是一种综合征而非单一疾病，因此没有统一的治疗方法，处理针对每名患者推测的机制，其中淤滞性附睾炎、精子肉芽肿与神经卡压是主要解释模型。

2020 年一项荟萃分析的合并数据估计发病率约为 5%，尽管多数男性经保守治疗改善，少数患者的疼痛严重到影响工作、性功能与心理健康。

Terminology and classification

• 当输精管切除术后的慢性阴囊疼痛不能归因于其他原因时使用输精管切除术后疼痛综合征这一名称，而当疼痛以附睾为中心并随性活动加重时使用淤滞性附睾炎这一名称。
• 部分作者要求疼痛持续至少三个月，另一些要求六个月，持续时间阈值不一致部分解释了各研究报告发病率差异。
• 它被归类为慢性手术后疼痛综合征，与疝修补术后腹股沟疼痛及盆腔手术后慢性疼痛并列，并与它们共享神经损伤与中枢敏化的机制。
• 本病没有专门的 ICD-10 编码，病例通常编码于 N50.8 男性生殖器官其他特指疾病或泛用的慢性疼痛编码，这使流行病学监测复杂化。
• 主要命名鉴别对象为慢性附睾炎、睾丸炎、精索静脉曲张、鞘膜积液、腹股沟疝、睾丸肿瘤与疝修补术后神经痛，这些均可在术后产生阴囊或腹股沟疼痛。
• 本病有别于术后早期疼痛，后者在任何输精管切除术后都可预期并在数日至数周内缓解，也有别于急性附睾炎或感染，后者表现为压痛、肿胀并可有发热。

History

• 输精管切除术在 1960 与 1970 年代成为常见的永久避孕方法，随着手术数量增加，临床医生开始报告一小部分男性出现无法用感染或疝解释的持续性阴囊疼痛。
• 在 1970 与 1980 年代，附睾淤滞与精子持续产生所致的反压被提出作为解释，淤滞性附睾炎一词进入泌尿外科文献。
• 精索以及髂腹股沟或生殖股神经分布区神经卡压的概念在 1990 年代发展起来，当时开始对保守治疗后仍疼痛的男性提供显微神经切断术。
• 2015 年发布的美国泌尿外科协会输精管切除术指南正式将慢性疼痛列为手术并发症，并建议术前知情同意时向男性说明。
• 2017 年一篇关于输精管切除术后慢性疼痛的综述估计 1% 至 2% 的男性出现严重到需要就医的疼痛，该数字低于 5% 的合并发病率，但反映任何疼痛与致残性疼痛之间的区别。
• 2020 年一项系统综述与荟萃分析检索 559 篇文献并合并 25 个数据集，结论为发病率 5%、95% 置信区间 3% 至 8%，且传统刀法与无刀法风险相似。

Epidemiology

• 合并发病率为 5%，95% 置信区间为 3% 至 8%，源自 25 个数据集与 559 篇筛选文献，该估计现为本病最广泛引用的数字。
• 美国每年实施约 50 万例输精管切除术，因此 5% 的发病率意味着仅该国每年约有 2.5 万例新发病例。
• 导致就医的严重疼痛比任何程度的疼痛少见，2017 年综述估计 1% 至 2% 的受术男性出现致残性慢性疼痛。
• 合并分析中传统刀法与无刀法输精管切除术的发病率相似，因此单凭技术不能解释本病，术者经验与组织处理可能比入路更重要。
• 报告率随定义、随访时间与病例发现方法而变化，直接询问男性疼痛情况的研究比依赖复诊或病历回顾的研究发现更高比率。
• 接受输精管切除术者通常年轻，因为该手术用于避孕，但年轻是否增加风险尚不确定，并可能受到基线疼痛与心理因素的混杂影响。
• 只要输精管切除术普及，本病在世界各地均有报告，绝对病例数最多的是拥有大型避孕手术规划的国家，而在男性很少因疼痛复诊的环境中可能报告不足。
• 健康经济负担来自反复就诊、影像检查、镇痛药处方、误工，以及难治病例的多次手术包括输精管复通或睾丸切除。

Pathophysiology

• 附睾淤滞与反压是最早提出的机制，依据是输精管切除术后精子生成继续而流出受阻，导致附睾扩张与不适。
• 精子从输精管切除部位外漏时形成精子肉芽肿，尽管其本身可致痛，但部分证据提示切除部位存在肉芽肿可对附睾减压并降低附睾疼痛的可能性。
• 精索、髂腹股沟神经与生殖股神经的卡压或损伤产生神经病理性疼痛，可呈烧灼样、射击样或由活动诱发，并可在伤口愈合后持续存在。
• 输精管切除部位与附睾周围的慢性炎症与纤维化是常见组织学发现，纤维化可牵拉精索并在活动或性活动时放大疼痛。
• 中枢敏化与下行疼痛调控改变被认为可解释为何部分男性疼痛程度与任何外周发现不相称，以及疼痛为何可扩散至腹股沟、大腿或下腹部。
• 超声研究显示受累男性附睾增大并含囊性结构，支持淤滞或梗阻成分，但无症状男性也有类似发现，单凭影像不能确立诊断。

Clinical features

• 主要症状为持续性阴囊疼痛，常为单侧但也可双侧，可为持续性或间歇性，性质可为酸痛、坠胀、烧灼或锐痛。
• 疼痛通常因体力活动、久坐或久站、性唤起、性交与射精而加重，许多男性报告抬高或托起阴囊可缓解。
• 体格检查可正常，也可发现触痛增大的附睾、输精管切除部位可触及的精子肉芽肿，或沿精索的局灶性压痛。
• 性功能障碍常见，包括勃起或射精疼痛、性欲下降与勃起困难，这些组合可造成关系紧张并降低生活质量。
• 心理特征包括焦虑、抑郁、灾难化思维与对输精管切除术的后悔，这些不仅是疼痛的后果，还可通过中枢与行为机制放大疼痛。
• 急性肿胀、发热、睾丸硬块、突发剧痛或泌尿系统症状等危险信号提示感染、扭转或肿瘤而非本病，需紧急单独评估。

Diagnosis

• 诊断基于临床，依赖输精管切除术史、疼痛持续至少三个月、疼痛影响日常生活，以及检查和影像后无其他可识别病因。
• 阴囊超声用于排除精索静脉曲张、鞘膜积液、附睾囊肿、肿瘤与感染，并可显示附睾增大伴囊性改变，但不能单独确诊本病。
• 使用局部麻醉药并可选加糖皮质激素的精索阻滞兼具诊断与治疗作用，显著暂时缓解支持外周精索介导机制。
• 怀疑感染时行尿液分析与尿培养，有尿道分泌物、排尿困难或新性伴侣的男性应进行性传播感染检测。
• 鉴别诊断包括慢性附睾炎、睾丸炎、精索静脉曲张、鞘膜积液、腹股沟疝、睾丸肿瘤、疝修补术后神经痛、前列腺炎、输尿管结石与腰椎疾病所致牵涉痛。
• 心理评估是诊断的一部分而非事后补充，因为抑郁、焦虑与疼痛灾难化影响治疗选择，且未治疗的心理痛苦预示手术反应不佳。

Management

• 一线照护为保守治疗，包括布洛芬或萘普生等非甾体抗炎药、阴囊托、活动调整、温水坐浴以及治疗任何已识别的感染。
• 神经病理性疼痛可使用加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林或度洛西汀，也可尝试利多卡因或辣椒素等局部制剂，尽管针对输精管切除术后疼痛的证据有限。
• 布比卡因与曲安奈德精索阻滞可提供数周至数月缓解，首次阻滞有效时可重复，作为手术桥梁或在部分男性中作为确定性治疗。
• 当疼痛定位明确且精索阻滞可暂时缓解时提供精索显微神经切断术，一项系列报告 17 名男性中 13 名首次随访即完全缓解，其余 4 名改善。
• 输精管复通是后悔手术且有疼痛男性的选择，已报告缓解率从一项研究的 13 人中 9 人无痛到另一项研究的 32 人中 24 人缓解，尽管部分系列随访仅一个月。
• 当疼痛局限于触痛的附睾时可行附睾切除术，约 50% 患者缓解，睾丸切除因不可逆而保留为其他手术失败后的最后手段。
• 包括心理学、物理治疗与疼痛医学的多学科疼痛管理应与手术决策并行，因为疼痛具有生物心理社会属性，且缺乏心理支持的反复手术常令人失望。
• 输精管切除术前咨询是最有效的预防，2015 年美国泌尿外科协会指南建议明确讨论慢性疼痛、其大致发生频率以及复通并不保证缓解。

Research and controversies

• 本病主要是梗阻性、神经病理性还是中枢性尚未解决，答案很重要，因为它决定复通、神经切断、附睾切除或疼痛康复哪种应作为最合理的首选。
• 已报告的手术成功率来自定义不一致、随访短暂的小型回顾性系列，因此某一手术的表面优势可能反映选择偏倚而非疗效。
• 精子肉芽肿的保护性与危害性仍有争议，因为肉芽肿可触痛却可能对附睾减压，其利弊平衡可能取决于大小与位置。
• 输精管切除术后慢性疼痛的预测因素定义不清，需要在能够对男性进行风险分层之前开展关于术前疼痛、心理易感性与术中发现的前瞻性研究。
• 慢性输精管切除术后疼痛的患者报告结局指标与核心结局集正在开发，采用后将使未来试验可比较，并为临床医生提供比现有病例系列混合更好的证据。