视乳头炎

视乳头炎是视神经乳头即检眼镜下可见的视神经眼内段的炎症，属视神经炎的一个亚型，急性发作时伴视乳头肿胀；与之相对的球后视神经炎起病时视乳头外观正常。

作为视神经炎的一部分，其发病率约为每年每 10 万人 1 至 5 例，发病高峰在 20 至 40 岁且女性多见；约半数首次脱髓鞘发作的成人会在 15 年内发生多发性硬化。

Terminology and classification

• 视乳头炎是视神经乳头即视神经眼内段的炎症，该部位可在检眼镜检查中直接看到。
• 它是视神经炎的一个亚型，与球后视神经炎相区别，后者的炎症位于眼球后方，视乳头初期外观正常。
• 较早期的名称眼内型视神经炎与眶内型视神经炎描述的是同一解剖学区分。
• 视乳头炎不可与视乳头水肿混淆，后者的视乳头肿胀由颅内压升高而非视神经炎症引起。
• ICD-10 将其归入视神经炎类别 H46，MONDO 概念 MONDO:0006879 与 DOID 标识符 DOID:10175 提供跨数据库映射。
• 部分作者仅把视乳头炎一词用于存在可见视乳头肿胀的病例，因此文献中的用法并不统一。
• 儿童视乳头炎常为感染后发生且可为双侧，而成人视乳头炎通常为单侧并与脱髓鞘疾病相关。

History

• 1851 年 Helmholtz 发明检眼镜后，视乳头得以直接观察，临床描述才成为可能。
• 十九世纪的观察者把视乳头肿胀与视神经萎缩区分开来，并用视乳头炎一词指炎症性肿胀。
• 二十世纪初，球后视神经炎与视乳头炎被区分开来，主要依据是视乳头外观正常。
• 视神经炎与多发性硬化的关联在二十世纪三十年代已有记载，并在八十年代经大型队列研究证实。
• 1992 年发表的视神经炎治疗试验随机纳入 448 例患者，确立了静脉甲泼尼龙的标准用法。
• 二十世纪九十年代，人们认识到汉赛巴尔通体是有猫接触史的儿童发生神经视网膜炎与视乳头炎的病因。
• 2004 年水通道蛋白 4 抗体的发现以及 2010 年代髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体的发现，把视神经脊髓炎与 MOG 抗体病从多发性硬化中区分出来。

Epidemiology

• 视神经炎的发病率约为每年每 10 万人 1 至 5 例，视乳头炎是其中视乳头出现肿胀的那一部分。
• 成人发病高峰为 20 至 40 岁，女性与男性之比约为 2 比 1。
• 儿童平均发病年龄约 10 岁，视乳头炎比球后病变更常见，双侧受累可高达半数。
• 约 50% 的成人首次视神经炎发作患者在 15 年内发生多发性硬化，当脑磁共振成像显示脱髓鞘病灶时风险更高。
• 发病率随纬度升高而增加，北欧与北美比热带地区更常见。
• 双侧同时发生的视神经炎应促使检查视神经脊髓炎谱系疾病、MOG 抗体病或中毒与营养性病因。
• 多数流行病学数据来自视神经炎治疗试验、各国登记与视神经脊髓炎队列，儿童数据仍不精确。

• 北美与欧洲的系列研究显示儿童视神经炎的年发病率约为每 10 万名儿童 0.2 例，其中视乳头炎所占比例高于成人。

Pathophysiology

• 视神经炎是一种免疫介导的视神经脱髓鞘疾病，T 细胞与抗体攻击髓鞘与少突胶质细胞。
• 在视乳头炎中炎症中心位于筛板，轴突运输受阻导致视乳头水肿与充血。
• 在球后病变中脱髓鞘发生在眼球后方，因此起病时视乳头正常，后期可显示苍白。
• 视神经脊髓炎中的水通道蛋白 4 抗体结合星形胶质细胞水通道，引起超出髓鞘范围的补体介导损伤。
• MOG 抗体病中的 MOG 抗体靶向髓鞘少突胶质细胞糖蛋白，导致严重且常为双侧的视神经炎并伴视乳头肿胀。
• 汉赛巴尔通体通过血管炎性与炎症性机制共同引起神经视网膜炎，常伴黄斑星芒状渗出。
• 急性发作后轴突丢失仍在继续，光学相干断层扫描显示视网膜神经纤维层变薄，与持续性视力缺损相关。

Clinical features

• 视力下降在数小时至数日内发展，成人通常为单侧，常被描述为中心视野模糊或雾感。
• 眼球转动时疼痛具有特征性，尤其见于球后病变，并先于或伴随视力下降出现。
• 色觉受累程度不成比例，患者常诉红色变淡或呈灰色。
• 典型表现为中心或中心盲点性暗点，视野检查可显示神经纤维束缺损。
• 视乳头炎时视乳头肿胀、充血且边界模糊，有时伴视乳头周围出血或渗出。
• 单侧病变通常出现相对性传入性瞳孔缺陷即 Marcus Gunn 瞳孔，有助于把视乳头炎与视乳头水肿区分开。
• 在 Uhthoff 现象中视力随受热或运动而恶化，许多患者还诉眩光与对比敏感度下降。

Diagnosis

• 诊断依据临床表现与检眼镜检查，并辅以规范视力、色觉与视野检查。
• 每一例疑似病例均应进行瞳孔检查以寻找相对性传入性瞳孔缺陷。
• 光学相干断层扫描在急性期显示视网膜神经纤维层增厚，恢复后变薄，并日益用作结局指标。
• 眼眶脂肪抑制磁共振成像显示视神经增粗与强化，脑部成像可识别预测多发性硬化的脱髓鞘病灶。
• 腰椎穿刺与脑脊液分析可显示细胞增多、蛋白升高或寡克隆带，并有助于排除感染。
• 血清学检查应根据病史选择，可包括汉赛巴尔通体、水通道蛋白 4、MOG、梅毒与伯氏疏螺旋体。
• 鉴别诊断包括颅内压升高所致视乳头水肿、非动脉炎性与动脉炎性前部缺血性视神经病变、Leber 遗传性视神经病变、中毒与营养性视神经病变、压迫性病变以及中心性浆液性脉络膜视网膜病变。

Management

• 视神经炎治疗试验显示，静脉甲泼尼龙每日 1 克连续三天后口服逐渐减量可加快视力恢复，但不改变最终视力结局。
• 该试验所用剂量的单纯口服泼尼松会增加视神经炎复发风险，不应作为单一治疗使用。
• 潜在感染需针对性治疗，汉赛巴尔通体感染使用阿奇霉素或多西环素，梅毒或莱姆病则采用相应的抗微生物治疗。
• 视神经脊髓炎与 MOG 抗体病采用大剂量静脉糖皮质激素治疗，激素无效时使用血浆置换。
• 视神经脊髓炎长期使用硫唑嘌呤、霉酚酸酯、利妥昔单抗或依库珠单抗进行免疫抑制，以预防复发与失明。
• 首次脱髓鞘事件且磁共振成像显示病灶的患者，经专科评估后可考虑多发性硬化的疾病修饰治疗。
• 支持性照护包括疼痛管理、低视力辅具以及关于预后通常良好的说明，因为多数患者视力可恢复至 20/40 或更好。

• 对于水通道蛋白 4 阳性的视神经脊髓炎，依库珠单抗于 2019 年获美国食品药品监督管理局批准，沙妥珠单抗与伊奈利珠单抗于 2020 年获批，用于减少复发相关失明。

Research and controversies

• 糖皮质激素在视神经炎中的作用仍有争议，因为视神经炎治疗试验仅发现恢复更快而无长期视力获益。
• 糖皮质激素的剂量、给药途径与减量方案在各中心差异很大，尚无试验确立最佳方案。
• 水通道蛋白 4 与 MOG 抗体检测已改变治疗策略，但在许多地区可及性与报告周转时间仍是障碍。
• 光学相干断层扫描与视觉诱发电位正被评估为神经保护试验的替代终点。
• 苯妥英、促红细胞生成素与神经丝轻链监测等神经保护策略在早期试验中显示前景，但获益并不一致。
• 儿童视神经炎缺乏大型随机试验，治疗方案多从成人研究外推。
• 误诊为视乳头水肿或功能性视力丧失会延误适当治疗，因此需要加强视乳头评估的培训。